Les régimes sociaux :
Brève histoire et état des lieux au début du IIIème millénaire (I)
A – Historique du système français de sécurité sociale
Aux solidarités restreintes exercées dans le cadre familial ou des métiers (corporations), la Révolution de 1789 et la Déclaration des droits de l’homme ont substitué une conception nouvelle de l’assistance.
Les insuffisances et les limites de l'assistance donneront naissance dès le début du XXème siècle aux premières tentatives de création d'une sécurité sociale qui apparaîtra, dans ses principes et sa forme en vigueur aujourd'hui, en 1945 devenue depuis la principale source de « dépenses publiques ».
On peut distinguer trois étapes dans l’élaboration du système de protection sociale en France en plus des évolutions récentes.
1 – 1830-1905 : Un système d’assistance publique et un système de libre prévoyance
Au cours de la phase d’industrialisation du XIXème siècle, les tentatives d’assistance publique vont se développer non sans débats et hésitations.
Les sociétés de secours mutuels succèdent aux corporations de l'Ancien Régime abolies en 1791. Leurs mécanismes sont fondés sur la prévoyance collective volontaire et limitée à quelques activités ou quelques entreprises.
Leur reconnaissance légale obtenue en 1835, elles auront une entière liberté de création en plus des encouragements des pouvoirs publics grâce à la loi du 1er avril 1898.
L’aide sociale intervient pour faire face à des besoins spécifiques appréciés selon des critères subjectifs par une commission composée en partie d'élus locaux.
Le droit à l’aide sociale est subordonné à condition de ressources de l’individu ou de sa famille et les prestations, en nature ou en espèces, sont récupérables sur les débiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de l’assisté, revenu à meilleure fortune :
- La loi du 15 juillet 1893 institue ainsi l'assistance médicale gratuite.
- Celle du 27 juin 1904 met en place le service départemental d’aide sociale à l’enfance.
- Quant à la loi du 14 juillet 1905, elle institue l’assistance aux vieillards infirmes et incurables.
En respectant leurs principes fondateurs, les mutuelles et l'aide sociale constituent encore aujourd'hui des composantes de la protection sociale.
2 – 1898-1939 : un système d’assurances sociales
Les mutuelles, basées sur le volontariat, et l’aide sociale ouvrant droit au bénéfice d’aide souvent à appréciation subjective et spécialisée, n’ont bénéficié jusque-là qu’à une frange limitée de la population.
Aussi, dès le début du XXème siècle, apparaissent des tentatives en faveur de l’assurance obligatoire pour certains risques sociaux.
Par exemple :
- En matière d’accidents du travail, c’est la loi du 9 avril 1898 qui reconnaît la responsabilité sans faute de l’employeur tout en lui permettant de s’assurer pour y faire face.
- En matière d’assurance vieillesse, la loi du 5 avril 1910, dont l’application a été limitée, institue un régime d’assurance obligatoire pour les salariés du commerce et de l’industrie.
- La loi du 5 avril 1928 institue pour les salariés titulaires d’un contrat de travail une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.
- C’est par la loi du 30 avril 1928 que le même régime est créé spécialement pour les agriculteurs.
- C’est le 11 mars 1932 qu’est votée une loi prévoyant des allocations couvrant les charges familiales financées par des versements patronaux.
Ainsi, à la veille de la deuxième guerre mondiale, la France dispose, dans les textes, d'un système de protection complet mais fragile qui sera profondément renouvelé à la fin des hostilités.
3 – 1945-1946 : La mise en place d’une sécurité sociale
En 1945 les bâtisseurs du système français de sécurité sociale poursuivent un triple objectif :
- Unité de la sécurité sociale,
- Généralisation quant aux personnes,
- Extension des risques couverts sous la double influence du rapport Beveridge de 1942 (Ministre britannique) et du système Bismarckien (en vigueur en Allemagne depuis la fin du siècle précédent).
Dans les faits, on peut noter que :
- L’ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes, en principe gérés par les partenaires sociaux (syndicats ouvriers et patronaux).
L’unité administrative ne sera cependant pas réalisée et ne l’est toujours pas.
En effet, les professions agricoles vont conserver leurs institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole (MSA).
Les salariés des régimes spéciaux vont refuser de s’intégrer dans le régime général et conserver dans un cadre « transitoire » qui dure encore, leurs régimes spécifiques (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs etc..).
- L’ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès.
- La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité sociale.
- La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population, même si les professions non salariées non agricoles s'y opposent fermement.
4 – Depuis 1946 : La mise en œuvre des grands principes
Les principes de 1945, dont certains n’ont pu être appliqués rapidement, entrent progressivement dans les faits. L’unité administrative de la sécurité sociale n’est toujours pas achevée mais plusieurs évolutions contribuent à la renforcer.
Les évolutions démographiques et le développement du salariat ont conduit à la suppression de « petites » caisses et à l’introduction d'un mécanisme de compensation entre les régimes subsistants, le rapport démographique « cotisants/inactifs » étant défavorable aux petits régimes qui perdent leurs actifs au profit du régime général.
Les différences de prestations et de cotisations entre les différents régimes s'estompent rapidement.
La généralisation de la couverture à toute la population a été poursuivie selon les étapes suivantes :
- Convention collective interprofessionnelle du 14 mars 1947 instituant le régime de retraite complémentaire des cadres ;
- Loi du 9 avril 1947 étendant la sécurité sociale aux fonctionnaires ;
- Loi du 17 janvier 1948 instaurant trois régimes d'assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales) ;
- Loi du 10 juillet 1952 : Création d’un régime d’assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la mutualité sociale agricole (MSA) ;
- Loi du 25 janvier 1961 : Création d'un régime d’assurance maladie obligatoire des exploitants agricoles, avec libre choix de l’assureur ;
- Loi du 12 juillet 1966 : Création du régime autonome d’assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricoles, géré par la CANAM ;
- Loi du 22 décembre 1966 : Création d’un régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail, maladies professionnelles et accidents de la vie privée, avec libre choix de l’assureur ;
- Loi du 25 octobre 1972 : Institutionnalisation de la protection des salariés agricoles contre les accidents du travail ;
- Loi du 4 juillet 1975 : Généralisation à l’ensemble de la population active de l'assurance vieillesse obligatoire ;
- Loi du 2 janvier 1978 : Institution d'un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses et de l’assurance personnelle pour la population « résiduelle » ;
- Loi du 28 juillet 1999 : Institution d'une couverture maladie universelle (CMU). Il s’agit de la protection de base sur le seul critère de résidence et protection complémentaire pour les plus démunis.
De son côté, le régime général de sécurité sociale fait l'objet de plusieurs réorganisations par l’ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales (CNAMTS, CNA VTS, CNAF) et l'ACOSS.
La loi du 17 décembre 1982 et l’ordonnance du 24 avril 1996 instituent, notamment, des conseils de surveillance auprès des caisses nationales et des unions régionales de caisses d’assurance maladie.
Le financement de la sécurité sociale s’est aussi modifié depuis 1945. Bien que les cotisations assises sur la masse salariale représentent encore la principale ressource des régimes, la part des autres recettes, les taxes fiscales, contribution sociale généralisée (CSG) assise sur l’ensemble des revenus d’activité, de remplacement et du patrimoine, est instituée par la loi du 22 juillet 1993.
La contribution sociale de solidarité à la charge des seules entreprises et la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) sont instituées par l'ordonnance du 24 janvier 1996.
Ces ressources fiscales croissent rapidement, en taux et en assiette.
Ainsi, le système français de sécurité sociale se caractérise, aujourd’hui, par une protection contre les risques sociaux, généralisée à l'ensemble de la population, mais éclatée entre de nombreuses institutions faisant appel à des sources diversifiées de financement.
EXPOSÉ DES MOTIFS DE L’ORDONNANCE DU 4 OCTOBRE 1945 (extraits) : « La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d’infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d’eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. »
« Envisagée sous cet angle, la sécurité sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité ; un tel résultat ne s’obtiendra qu'au prix de longues années d’efforts persévérants, mais ce qu’il est possible de faire aujourd’hui, c’est d’organiser le cadre dans lequel se réalisera progressivement ce plan. »
B – Le régime actuel de protection sociale : Mécanisme et organisation
Un petit survol, fort réducteur, est nécessaire.
Plusieurs « risques » sont actuellement couverts. À chaque risque son régime et son organisation.
On en compte trois : La protection de la famille ; la protection contre la maladie ; l’assurance retraite.
1 – La famille
- a) – Les prestations familiales
Les prestations familiales comprennent :
- Les allocations familiales (AF) attribuées à partir du 2ème enfant à charge, d’un montant fixe par enfant à partir du 3ème ;
- L’allocation pour jeune enfant (APJE) attribuée au ménage ou à la personne dont les ressources ne dépassent pas un plafond pour chaque enfant né ou à naître : elle se décompose en deux périodes, la première du 4ème mois de la grossesse et jusqu’au trois mois de l'enfant, la seconde de 3 mois aux 3 ans de l'enfant ;
- Le complément familial (CF) attribué au ménage ou à la personne dont les ressources n’excédent pas un plafond et qui assure la charge d’un nombre d’enfants ayant tous au moins l’âge au-delà duquel l'allocation pour jeune enfant ne peut plus être prolongée ;
- L’allocation d'éducation spéciale (AES) attribuée à toute personne ayant la charge d’un enfant handicapé jusqu’au 20ème anniversaire de l’enfant où jusqu’à 16 ans s’il perçoit plus de 55 % du SMIC ;
- L’allocation de soutien familial (ASF) attribuée au conjoint survivant ou parent isolé ou à la famille d’accueil pour élever un enfant orphelin ou en cas de non-paiement de pension alimentaire ;
- L’allocation de rentrée scolaire (ARS), attribuée sous condition de ressources, pour les enfants âgés de moins de 18 ans qui poursuivent leurs études ou placés en apprentissage, sous réserve que leur rémunération n’excède pas 55 % du SMIC ;
- L’allocation de parent isolé (APl) attribuée sous condition de ressources aux personnes qui assument seules la charge d'au moins un enfant ou enceinte et sans autre enfant à charge ;
- L’allocation parentale d'éducation (APE) attribuée au parent qui n’exerce plus d’activité professionnelle ou exerce à temps partiel lors de l’arrivée au foyer d'un deuxième enfant ou d'un enfant de rang supérieur jusqu’au 3ème anniversaire de l’enfant ;
- L’allocation de logement à caractère familial (ALF) attribuée sous condition de ressources, de salubrité et du peuplement du logement, aux ménages qui selon les cas :
o Perçoivent une prestation familiale,
o N’ont pas de droit aux prestations familiales mais ont un enfant à charge,
o Sont mariés depuis moins de 5 ans,
o Ont à charge un ascendant âgé de plus de 65 ans (ou de 60 ans en cas d’inaptitude au travail),
o Ont à charge un ascendant, un descendant ou un collatéral infirme.
- L'allocation de logement à caractère social (ALS) attribuée sous condition de ressources, de salubrité et de peuplement des logements, aux personnes âgées, aux personnes handicapées, à certains demandeurs d’emploi, aux bénéficiaires du RMI ou du RMA ;
- L’aide à la famille pour l'emploi d’une assistante maternelle agréée (AFEAMA) attribuée au ménage ou à la personne employant une assistante maternelle agréée pour assurer la garde au domicile de celle-ci d'un enfant âgé de moins de six ans ;
- L’allocation de garde d'enfant à domicile (AGED) attribuée au ménage ou à la personne exerçant une activité professionnelle employant à leur domicile une personne pour garder un enfant de moins de six ans ;
- L’allocation aux adultes handicapés (AAH) ;
- Le revenu minimum d'insertion (RMI).
- b) – Les bénéficiaires
Les prestations familiales sont attribuées à toute personne française ou étrangère résidant en France, ayant à sa charge un ou plusieurs enfants résidant en France de moins de 20 ans (ou 21 ans pour les allocations de logement à caractère familial et le complément familial).
2 – La maladie
- a) – Les dépenses prises en charge
L’assurance maladie prend en charge :
- Les frais de médecine générale et spéciale ;
- Les frais de soins et de prothèses dentaires ;
- Les frais pharmaceutiques et d’appareillage ;
- Les frais d'analyses et d’examens de laboratoire ;
- Les frais d'hospitalisation et de traitements lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle ;
- Les frais d’examen prénuptial ;
- Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté ;
- Les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de santé publique ;
- Les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle ;
- Les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport.
En cas d'arrêt maladie, l'assurance maladie octroie, quand la législation le prévoit, des indemnités journalières (IJ) à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.
L’indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base et est majorée en fonction du nombre d’enfants à charge.
Dans la plupart des régimes, les caisses maladie gèrent aussi, lorsqu’ils existent, les risques :
- Maternité : Prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d’indemnité journalière pendant le congé de maternité ;
- Invalidité : Octroi d’une pension lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées ;
- Décès : Paiement d’un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l’assuré.
- b) – Les modalités de prise en charge
Pour une prise en charge par l’assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :
- Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer ;
- Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.
L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d'autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l'assuré ou d'une protection complémentaire.
- Tel est le cas notamment pour les médecins qui ont opté pour le secteur conventionnel 2 et qui pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel. L’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de la dépense mais seulement la part comprise dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations.
- Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l’assuré. Elle peut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations. Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux notamment en cas d’hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Cette participation ne doit pas être confondue avec le forfait journalier exigé en cas de séjour en établissement non pris en charge par l’assurance maladie.
En principe, l’assuré est tenu de faire l’avance des frais, la sécurité sociale remboursant ensuite l’assuré. Toutefois, il existe de nombreuses conventions dites de « tiers-payant » prévoyant le paiement direct pour la caisse au prestataire de service.
- c) – Les bénéficiaires
L’assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée.
Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une couverture maladie universelle (CMU).
L’assuré ouvre droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et maternité à :
- Son conjoint, concubin ou son partenaire à Pacs lorsque celui-ci ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale ;
- Aux enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin ou partenaire à un Pacs jusqu’à 20 ans maximum.
- À toute personne à la charge effective et permanente de l’assuré ne bénéficiant pas d'un régime de protection sociale.
- d) – La couverture maladie universelle (Régime général maladie et autre)
La loi du 28 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle a mis en place, à compter du 1er janvier 2000, deux droits fondamentaux pour l’accès aux soins :
- Un droit immédiat à l’assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM ;
- Un droit, pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d’avance des frais (« tiers-payant »).
Le premier volet, pour la Couverture de base, améliore l’accès aux soins de personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanément ou durablement dépourvues de droit à l'assurance maladie.
Il simplifie également nombre de situations, en posant le principe de la continuité des droits : Une caisse ne peut cesser de verser les prestations que si une autre caisse prend le relais à un autre titre ou si l’assuré quitte le territoire national.
La loi sur la CMU prévoit, pour les personnes affiliées à l’assurance personnelle, sa suppression à l’occasion de leur affiliation au régime général sur critère de résidence. Seuls les assurés dont les revenus fiscaux dépassent un certain seuil, sont redevables d’une cotisation, calculée sur les revenus excédant ce seuil.
Le second volet, la création d'une couverture complémentaire gratuite, au titre de la solidarité nationale, s’ajoute à la prise en charge des soins par l'assurance maladie.
Cette réforme touche les 10 % les plus défavorisés de la population, répondant à des critères de ressources et de résidence.
- e) – Les accidents du travail et les maladies professionnelles
L’assurance accidents du travail et maladies professionnelles constitue une branche de la sécurité sociale souvent gérée par les mêmes organismes que la branche maladie.
C’est la législation de sécurité sociale la plus ancienne.
1°) – Champ d’application
On distingue trois situations qui ont les mêmes conséquences pour les assurés, c’est-à-dire une indemnisation plus favorable que celle de l'assurance maladie.
- L'ACCIDENT DU TRAVAIL est l'accident, qu’elle qu'en soit la cause, survenu par le fait ou à l’occasion d’un travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelques lieux que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.
- L'ACCIDENT DU TRAJET est l’accident survenu aux mêmes personnes sur le trajet entre leur lieu de travail et leur domicile ou à l’occasion d’une mission effectuée pour le compte de l’employeur.
- LA MALADIE PROFESSIONNELLE est une maladie présumée d’origine professionnelle lorsqu’elle est inscrite sur une liste présentée sous forme de tableaux portant indication d’un côté des affections considérées comme professionnelles et de l’autre, des travaux susceptibles de les provoquer et de la durée d’incubation.
Pour les maladies non inscrites sur cette liste, il appartient à l’assuré d'apporter la preuve, par expertise individuelle, le cas échéant, de son origine professionnelle.
Ces situations font l'objet d'une jurisprudence abondante.
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